Einladung zur Diskussion

Forum zum Austausch über Möglichkeiten und Grenzen von Ethikberatung im Rahmen der COVID-19-Pandemie.
Alfred Simon
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Einladung zur Diskussion

Beitrag von Alfred Simon » Di Mär 24, 2020 10:20 am

Liebe Kolleg*innen,

das deutsche Gesundheitswesen steht durch die schnell steigende Anzahl an COVID-19-Erkrankten vor erheblichen Herausforderungen. In dieser Krisensituation sind alle Beteiligten mit ethischen Fragen konfrontiert, beispielsweise nach gerechten Verteilungskriterien bei begrenzten Ressourcen und dem gesundheitlichen Schutz des Personals angesichts einer bisher nicht therapierbaren Erkrankung. Daher werden schon jetzt klinische und ambulante Ethikberatungsangebote verstärkt mit Anfragen nach Unterstützung konfrontiert. Wie können Ethikberater*innen Entscheidungen in der Krankenversorgung im Rahmen der COVID-19-Pandemie unterstützen? Welche Grenzen von Ethikberatung sind zu beachten?

Wir laden Sie herzlich ein, diese Fragen mit uns zu diskutieren.

Um die Diskussion in Gang zu bringen, hat die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) ein Diskussionspapier zu „Möglichkeiten und Grenzen von Ethikberatung im Rahmen der COVID-19-Pandemie“* erarbeitet.

Sie finden das Papier auf der Homepage der AEM (www.aem-online.de).

Mit besten Grüßen
Alfred Simon

* An der Erstellung dieser Papiers mitgewirkt haben (in alphabetischer Reihenfolge): Georg Marckmann, Gerald Neitzke, Annette Riedel, Silke Schicktanz, Jan Schildmann, Alfred Simon, Ralf Stoecker, Jochen Vollmann, Eva Winkler, Christin Zang.

Brunner
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von Brunner » Di Mär 24, 2020 11:51 am

Liebe KollegInnen.
Ich finde das AEM-Positionspapier einen sehr guten Schritt
In Tirol wurde letzte Woche ein diesbezügliches Statement entworfen, das Herrn Simon vorliegt und ähnlichen Inhaltes ist.
Ganz wesentlich finde ich folgende Aspekte/Aufgaben für lokale Ethikkomitees:
1.Bzgl Triage: Achtsamkeit bzgl möglicher problematischer Triageergebnisse (zB das Problem des Alters)
2.Achtsamkeit bzgl. der Betreuung von nicht COVID Patienten. Durch die Konzentration auf die infektiologischen und intensivmedizinischen Aspekte der aktuellen Problematik besteht die Gefahr, dass chronisch kranke Pat. im auf "Notbetrieb" fahrenden Krankenhaus eine Unterversorgung erfahren.
3.Achtsamkeit bzgl Personal.
4.Bevölkerung sollte Gewissheit haben, dass sich die lokalen Ethikkomitees für ethische Belange in der aktuellen Situation einsetzen und ihre Ratschläge auch Beachtung finden.
Jürgen Brunnerf

Brunner
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von Brunner » Di Mär 24, 2020 12:30 pm

Ich bemühe mich das stement hochzuladen.

Oliver Rauprich
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von Oliver Rauprich » Di Mär 24, 2020 12:40 pm

Hallo zusammen,
vielen Dank für die Erstellung des hilfreichen Papiers. Nur zwei kurze Anmerkungen:

1. "Die Priorisierungsregeln, z.B. bei der Intensivbehandlung, gelten für alle Patient*innen unabhängig davon, ob sie an einer COVID-19-Erkrankung oder einer anderen Erkrankung leiden." Wenn man die Empfehlung des RKI, Covid-19 P. getrennt von anderen Patienten zu behandeln, folgt, wird das in der Praxis nicht so leicht möglich sein. Man wird getrennt innerhalb der Covid-19-Gruppe und der Gruppe der anderen P. Priorisieren müssen.

2. Bitte noch Seitenzahlen in das Dokument einfügen.

Beste Grüße,
Oliver Rauprich

minohu
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von minohu » Di Mär 24, 2020 1:57 pm

Eine wichtige, zeitgerechte und begrüßenswerte Initiative.
Meine Anmerkungen:
- Den Begriff der "Unterstützung" finde ich immer wieder doppeldeutig - Ethikberatung ist kein (psycho)therapeutisches Beratungs- oder Unterstützungsangebot und schon gar nicht Therapieersatz - jede dahingehende Allusion sollte streng vermieden und der Begriff der "Unterstützung" ggf. vorab klar abgegrenzt werden
- die "wenig praktischen Erfahrungen" vor Ort sollten in einen internationalen Vergleich gesetzt werden - nicht alles muss/mag in Deutschland erstmals neu erfahren und dann neu erfunden werden... Hierzu würde mE zB auch eine kritische Auseinandersetzung mit den "Triage-Empfehlungen der italienischen SIAARTI-Mediziner" gehören...
- die "erhebliche Herausforderung", welche zu einer gesonderten "COVID-19-Stellungnahme" für die operative Ethikberatung führt, sollte in einer 360°-Sicht auch die Ethikberater selbst inkludieren und so zB eine Super- und/oder Intervision der Ethikberater in dieser Ausnahmesituation womöglich verbindlich vorschreiben.

PD Dr. med. Michael Noll-Hussong
www.neural.de

regula schmid
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Re: RL in der Schweiz

Beitrag von regula schmid » Di Mär 24, 2020 3:05 pm

Liebe ForumTeilnehmende
Vielen Dank für diese Inititative
Hier vorerst der Link zu den Richtlinien, welche in der Schweiz am 20.3. publiziert wurden. Sie beziehen sich primär auf die Triagen / Allokation in der Intensivmedizin.
https://www.samw.ch/de/Ethik/Themen-A-b ... dizin.html

Bleibt gesund
Regula Schmid

Kommission für klinische Ethik
Kantonsspital Winterthur -Schweiz

Thomas Bein
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von Thomas Bein » Mi Mär 25, 2020 3:45 pm

Lieber Herr Simon,
verehrte Damen und Herren,

zunächst herzlichen Dank für die Initiative. Aus meiner Sicht (30 Jahre Intensivmedizin, klinische Forschung akutes Lungenversagen, Mitglied im ARDS-Netzwerk, Master Medizinethik) stellt sich die Problematik eher so dar:

- die Intensivkapazitäten in D werden derzeit so aufgerüstet, dass vermutungsweise (bzw. hoffentlich) keine Triage-Situation wie in I auftreten wird, zumindest gehen die Intensivmediziner, die das DIVI-Netz managen, derzeit nicht davon aus.
- daher vermute ich, dass ethische Unterstützung eher nicht bei der Triage notwendig sein wird (Frau Wiesemann's Einwand ist hier sehr wichtig), sondern eher HINTERHER:
- das durchschnittliche Alter der Verstorbenen in D ist (wie man heute aus den Nachrichten hörte) 81 Jahre. Das COVID-ARDS scheint extrem desaströs für die Lunge zu sein und alle schwer erkrankten Patienten mussten lange beatmet werden. Eine zusätzliche Sonderform bei COVID ist, dass man in grenzwertigen Situationen der Luftnot keine nicht-invasive Beatmung durchführen soll, da dies durch massive Aerosolverbreitung zu einer hohen Infektionszahl des Personals geführt hat. Es gilt also beim beginnenden Lungenversagen gleich zu intubieren, somit ein "alles oder nichts"-Prinzip. . Es ist erwartbar, dass nach einem Therapieangebot für alle Patienten (Intubation und Beatmung) unweigerlich die medizinische + ethische Frage nach Prognoseaussicht und 'futility' entstehen wird, da eine länger künstliche Beatmung für alte, komorbide Patienten mit sehr geringer Aussicht auf eine Erholung ohne Intensivpflege verknüpft ist.
- für solche Situationen: viele betagte Menschen mit künstlicher Beatmung und schwerem Lungenversagen sehe ich eher ethischen Handlungsbedarf als in der Akut-Triage (intubation or not) und ich denke für diese Situation (wahrscheinlich in 1-2 Wochen) sollten Ethikberater*innen ein gutes Angebot bereiten.

Mit herzlichem Gruß
Prof. Dr. Thomas Bein, M.A.

mueck
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von mueck » Do Mär 26, 2020 1:42 pm

Liebe Kollegen,
wer entscheidet an Hand welcher Kriterien, wann die Ressourcen nicht mehr ausreichen und priorisiert werden muss - apparativ und vor allem personell? Es kann sich ja nicht nur auf mein Krankenhaus beziehen, da man ggf. Patienten verlegen kann - aber wie weit weg? Wenn hier in Süddeutschland alle Kapazitäten erschöpft sind, würde man dann auch innerhalb ganz Deutschlands verlegen? Die Entscheidung kann wohl auch aus juristischen Gründen nicht der Intensivmediziner alleine treffen, sondern muss eine höhere Ebene (Krankenhausleitung? Gesundheitsministerium?) treffen.

Ein anderes Problem ist das Zulassen von Besuch bei Sterbenden. Wenn im Krankenhaus ein absolutes Besuchsverbot herrscht, soll man dann für den Fall eine Ausnahme machen. Aber wie ist das dann mit dem Schutz des Personals, der Besucher? Wie kann man das handeln?
Die Empfehlungen der DGP sind ja schön und in manchen Fällen hilfreich, aber konkret doch oft nicht umsetzbar.

Rudolf Mück
Diakonieklinikum Stuttgart

uskorsetz
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von uskorsetz » Fr Mär 27, 2020 7:46 am

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
auch wir machen uns Gedanken, wie wir als KEK und Ethikberater in der gegenwärtigen Situation hilfreich sein können.
Ich bin ganz bei dem Kollegen, der die Aufgaben der Ethikberatung weniger bei der direkten Triage als bei der Re-Evaluierung von Langzeitbeatmeten sieht. Da können wir sicher zur Entlastung der Behandlungsteams beitragen und haben auch die notwendige Expertise.
Dennoch diskutieren wir auch andere Möglichkeiten, z. B. bei einem Dissens zwischen den Triage-Entscheidern (bei uns im Haus wird auf ein 4-Augen-Team orientiert) beraten zu können.
Gibt es dazu schon Ideen in anderen Häuser, wie man mit einem Dissens in der Entscheidung für oder gegen Intensivmedizin umgeht?
Auf dem Dokumentationsbogen des DIVI-Papiers ist anzukreuzen, ob die Ethik einbezogen war oder nicht. Welche Vorstellungen bezüglich der Beteiligung gab es dazu von der Erstellern ?
Ulrike Skorsetz
Jena

schmitz-stolbrink
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Re: Einladung zur Diskussion

Beitrag von schmitz-stolbrink » Fr Mär 27, 2020 10:36 am

Guten Tag,

vielen Dank für die Möglichkeit, sich hier und auch in den bisherigen zwei Online Foren austauschen zu können.
Einige Anmerkungen:
- Bei hohem Patientenaufkommen / Zeiteinheit ist es in der Aufnahmesituation unmöglich, das KEK in der Einzelfallentscheidung generell einzubeziehen
- Zur Entlastung der Mitarbeitenden in der Aufnahme ist es m.E. erforderlich, ganz klar definierte Kriterien für die Triage vorab aufgestellt zu haben. Dazu gehört auch eine eindeutigere Definition der Ausschlusskriterien für die Einleitung einer Intensivtherapie-daher finde ich diesen Teil der SAMW Empfehlung hilfreicher als die"weichen" DIVI et al Empfehlungen. Wichtig ist in dieser Situation, nicht nur für den Patienten eine möglichst gute und gerechte Entscheidung zu treffen, sondern vor allem auch die Klinikmitarbeitenden emotional zu entlasten, da völlig unklar ist, wie lange diese Pandemiesituation anhalten wird. Entlastung gelingt dadurch, dass klinikintern klare Entscheidungsalgorithmen von der Geschäftsführung (bei uns Mediziner und Verwaltungsebene) vorgegeben werden: Die Mitarbeitenden in der Aufnahmesituation sind dann Ausführende und keine Entscheider.
- Wichtig erscheint mir ein klar a priori definierter Zeitpunkt zur Reevaluation: z.B. 48 Stunden . Bei Fortführung einer bis zu diesem Zeitpunkt erfolgversprechenden (i S einer Besserung des klinischen Zustandes des Patienten) Behandlung sollte die Reevaluation dann wieder 48 Std später erfolgen, die Beurteilungskriterien sollten identisch sein für diesen Patienten usw.
- Das KEK sollte dann einbezogen werden, wenn entweder 2 Patienten einen identischen Dringlichkeitsscore für eine Intensivbehandlung haben, aber nur ein Behandlungsplatz zur Verfügung steht. Hier stellt sich auch die Frage, ob das Angebot einer zweitbesten Behandlungsmöglichkeit ethisch vertretbar ist mit nur sehr geringer, aber nicht vollkommen fehlender Erfolgsaussicht - oder ist dies ethisch nicht zu legitimieren, da kein sicherer Nutzen für den Patienten zu erwarten ist, jedoch u.U. ein" Schaden" durch Leidensverlängerung des Individuums und gesamtgesellschaftlichem Ressourcenverbrauch.

Noch eine Anmerkung zur Priorisierung von intensivpflichtig werdenden Mitarbeitenden: aufgrund eines anderen Risikoprofils (meist < 65 Jahre) und oft ohne Komorbiditäten erscheint mir dies eher als hypothetisches Problem - wäre dann aber auch ein Fall für das Einschalten des KEK.

Dr. med. Annette Schmitz-Stolbrink M.A.
Klinisches Ethikkomitee Dortmund

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