Diskussionspapier der AEM

Forum zum Austausch über Möglichkeiten und Grenzen von Ethikberatung im Rahmen der COVID-19-Pandemie.
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CWiesemann
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Diskussionspapier der AEM

Beitrag von CWiesemann » Di Mär 24, 2020 12:50 pm

Es scheint mir wichtig, im Papier darauf hinzuweisen, dass Triage-Entscheidungen verfassungsrechtlich als höchst problematisch eingestuft werden. Der Gleichbehandlungsgrundsatz gilt nämlich auch in diesem Fall. Ungleichbehandlungen auf Grund von unterschiedlichen Prognosen (sofern nicht eine Prognose infaust ist) etwa werden möglicherweise rechtlich aufgrund der Ausnahmesituation toleriert, sind aber im Prinzip strafrechtlich relevant. Es scheint mir wichtig, dass Ethikberatende auf dieses Problem hingewiesen werden und insbesondere darauf achten, in solchen Fragen nicht haftbar gemacht zu werden. Letztlich müssen solche Entscheidungen von den Leitungsstrukturen des Krankenhauses verantwortet werden. Insofern könnte auch ein positives Votum des klinischen Ethikkomitees zu vom Krankenhaus verabschiedeten Triageregelungen problematisch werden.

gfrost
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Re: Diskussionspapier der AEM

Beitrag von gfrost » Di Mär 24, 2020 1:34 pm

Ich finde den Einwand sehr gut und beachtenswert.

Ich bin der Meinung, daß aufgrund der aufgeführten Gründe, das Klinische Ethikkomitee nicht der geeignete Ansprechparter für die Triage- Situation ist.
Die Ausbildung der in einem "normalen" KEK einer mittelgroßen Klinik ehrenamtlich tätigen Mitglieder ist darauf ausgerichtet, bei einer Konfliktsituation im Team oder zwischen Angehörigen und Team einen medizinischen Sachverhalt indviduell auf den Patienten/die Patientin abgestimmt zu bewerten und im günstigsten Fall dabei zu helfen, eine ethisch gut begründete medizinische Entscheidung herbeizuführen.
Es fehlen uns die Instrumente, bei den einzelnen Patienten, die eventuell jeder für sich aus medizinethischer Perspektive eine Indikation zur Beatmung haben, noch eine Rangliste zu erstellen, wessen Recht auf lebensverlängernde Maßnahmen höher zu bewerten ist als das der anderen. Meines Wissens ist so eine Situation in der Ethikberatung bisher nicht vorgesehen. Und hier sind wir noch nicht bei den juristischen Implikationen, die eine solches Handeln mit sich bringt. Man muß aufpassen, daß der Ethikberater sich hier nicht übernimmt oder gezwungen wird, eine Verantwortung zu tragen, die er oder sie naturgemäß nicht übernehmen kann.
Es ist auch zu befürchten, daß die Klinikträger sich über das KEK eine Absicherung auch juristisch erhoffen, die so problematisch ist.

Die Aufgabe ist es, juristisch und medizinisch klare Rahmenbedingungen zu finden, wie eine solche Triage auszusehen hat. Das ist Aufgabe der Politik und der Krankenhausträger, unterstützt von den medizinischen Fachgesellschaften. Wir reden über eine Situation, in der die Wünsche und Rechte einer Person ggf. ganz klar missachtet werden und zugelassen wird, daß sie schaden nimmt und verstirbt, damit eine andere Person die für beide notwendige medizinische Versorgung erhalten kann. Die Ethikberatung kann hier allenfalls rückwirkend beratend wirken, in dem zum Beispiel Mitarbeiter retrospektiv einen Fall besprechen können. Aber auch hier sehe sich Schwierigkeiten.

Sinnvoll würde ich es eher finden, darauf hinzuwirken, das das Instrument, das wir schon haben, die Ethische Fallbesprechung, großzügiger zum Einsatz kommt bei Fällen, die mit schlechter Prognose bereits länger auf Intensivstation eine Maximaltherapie erhalten, obwohl fraglich ist, ob hier die medizinische Indikation noch gegeben ist. Damit könnten gegebenenfalls schneller Beatmungskapazitäten freiwerden.

A. Wachter
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Re: Diskussionspapier der AEM

Beitrag von A. Wachter » Di Mär 24, 2020 9:05 pm

Betrachten wir die Entscheidungssituation doch einmal kurz losgelöst von der Frage nach der Triage und stellen die Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation selbst in den Mittelpunkt.
Jeder Eingriff am menschlichen Körper, wie die Behandlung auf der Intensivstation, erfüllt grundsätzlich den Tatbestand der Körperverletzung. Eingriffe wie Beatmung, Legen von Kanülen, Gabe von Medikamenten etc. sind nur dann zulässig, wenn zwei Bedingungen gemeinsam erfüllt sind:
1. Medizinische Indikation
 Es gibt ein Therapieziel, das mit den intensivmedizinischen Maßnahmen erreicht werden kann: Es liegt eine vorübergehende Organsdysfunktion vor, die mit intensivmedizinischen Maßnahmen überbrückt werden kann (respiratorische Insuffizienz, Beatmung).
 Ein realistisches Therapieziel unter Berücksichtigung der Grunderkrankungen und deren Prognose ist das Überleben des Patienten mit Aussicht auf eine für ihn akzeptable Lebensqualität.

2. Patientenwille
 Der Patient muss der vorgeschlagenen Maßnahme zustimmen.
 Ein wacher und adäquater Patient kann eine Maßnahme ablehnen (auch wenn er damit seiner Patientenverfügung widerspricht).
 Ist der Patient nicht entscheidungsfähig, muss der Patientenwille ermittelt werden, entweder aus einer Patientenverfügung oder der mutmaßliche Wille über die Befragung Angehöriger.
 Sollte der Wille eines nicht entscheidungsfähigen Patienten in der Akutsituation nicht ermittelt werden können, dürfen lebenserhaltende Maßnahmen zunächst eingeleitet werden.
Sollte eine dieser zwei Bedingungen nicht zutreffend, darf keine Verlegung auf die Intensivstation erfolgen und eine optimale palliativmedizinische Versorgung muss eingeleitet werden.
Ändert sich die Situation im Verlauf, muss immer wieder neu aktiv überprüft werden, ob beide Bedingungen noch erfüllt sind:
 Wird eine Patientenverfügung mitgebracht, in der der Patient intensivmedizinische Maßnahmen ablehnt oder ergibt der mutmaßliche Wille eine Ablehnung, muss die Maßnahme beendet werden.
 Verschlechtert sich der Zustand der Patienten oder es kommt zum Ausfall weiterer Organsysteme, muss die Prognose und damit die Möglichkeit, das Therapieziel (Überleben des Patienten) zu erreichen, neu geprüft werden. Ist das Therapieziel realistisch nicht mehr zu erreichen, darf die Maßnahme nicht fortgeführt werden und der Patient ist palliativmedizinisch zu versorgen.

Wenn wir davon ausgehen, dass sehr viele der Menschen, die einen schweren Verlauf der COVID-Pneumonie haben, hochbetagt sind und viele Begleiterkrankungen haben, werden viele also gar keine Indikation für eine Verlegung auf die Intensivstation haben. Das heißt im Umkehrschluss aber auch, dass ihnen damit nicht eine lebensverlängernde Maßnahme vorenthalten wird, sondern dass Schaden (wie es ein Versterben auf der Intensivstation durchaus ist) abgewendet wird.

Aus meiner Erfahrung als Internistin auf der Intensivstation weiß ich, dass sich viele Intensivmediziner schwer tun, diese beiden Bedingungen zu verstehen und dass vor allem der Patientenwille oft nicht respektiert wird.

Ich denke, dass unsere Aufgabe als Ethiker genau darin liegt, diese Dinge zu vermitteln.

Anna Wachter

BJSS
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Re: Diskussionspapier der AEM

Beitrag von BJSS » Sa Mär 28, 2020 10:51 am

Ich finde es schwierig, Gültigkeit der Patientenverfügung in der jetzigen Situation als Patientenwille uneingeschränkt und ungeprüft seiner Gesamtsituation und dem Outcome als gegeben hinzunehmen!
Die erstellten Patientenverfügungen berücksichtigen so ein Szenario nicht. Es war nicht vorstellbar, das eine Pandemie ein Gesundheitssystem so an die Wand drückt!
Daher sollte unabhängig der Patientenverfügung aus meiner Sicht eine Therapie auch unter Ressourcenknappheit beginnen! Und erst im Verlauf der Therapie aufgrund von deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes die Patientenverfügung als Hilfsmittel zur Ermittlung des Patientenwillen herangezogen werden!

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Re: Diskussionspapier der AEM

Beitrag von huettenhain@gmx.de » Mo Mär 30, 2020 11:04 am

Hallo zusammen
Ich bin zugleich Ethikberater und CA einer operierenden Abteilung.
Mein Problem:
Nach meinem Rechtsempfinden entspricht die Beendigung einer indizierten Beatmung zu Gunsten eines Anderen mit vielleicht besserer Erfolgsaussicht einem Totschlag ( Du sollst nicht töten )
Im übrigen wird man dem ersten gegenüber vertragsbrüchig ( pacta sunt servanda ) was das Arzt-Patienten-Verhältnis in seinem Fundament erschüttert.
Ich habe für mich als Gewissensentscheidung beschlossen ein solches Handeln nicht mit zu tragen.
Die ex-ante Triage bleibt unbenommen


Thomas Hüttenhain

Stueber
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Re: Diskussionspapier der AEM

Beitrag von Stueber » Mo Mär 30, 2020 6:27 pm

Ich finde eine "ex-ante" Triage ethisch fast genauso problematisch wie den Entzug einer Behandlung. Unproblematisch erscheint mir beides nur, wenn die Behandlung nicht / nicht mehr indiziert ist. Dann nennt man es aber wahrscheinlich nicht Triage. Wenn es zu einer Abwägung zwischen den Erfolgsaussichten von zwei oder mehr Patienten kommt, wäre es mir wichtig, dass auch diejenigen mit einer weniger guten, aber nicht infausten Prognose eine Behandlungschance bekommen. In der Theorie gäbe es da die Möglichkeit von Lotterien o.ä. Wird versucht, so etwas in irgendeiner Form zu integrieren oder ist das völlig realitätsfern? Herzlich, Christiane Stüber

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